Herzinsuffizienz – ein unterschätztes Leiden

Die Möglichkeiten der Diagnose sowie Behandlung haben sich in den vergangenen Jahren stark verbessert. Dennoch sprechen Experten, unter anderem aufgrund der hohen Dunkelziffer, von der "medizinischen Herausforderung des 21. Jahrhunderts".

Herzinsuffizienz betrifft Schätzungen zufolge jeden zehnten Österreicher. Aktuelle Studien lassen jedoch darauf schließen, dass Herzinsuffizienz nach wie vor unterdiagnostiziert sein muss. Die Erkrankung entwickelt sich schleichend. Dabei lässt die Funktion des Herzmuskels nach, es wird nicht ausreichend Blut durch den Körper gepumpt, um die Zellen mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Das äußert sich anfangs durch Atemnot bei stärkerer körperlicher Belastung. Zunehmend fällt das Atmen auch bei geringerer Anstrengung schwerer. Tritt die Atemnot bereits im Ruhezustand auf, liegt bereits eine schwere Form vor, die lebensbedrohlich sein kann. Zur Abklärug dient hauptsächlich cie Echokardiographie (EKG). Für die Therapie gibt es verschiedene Möglichkeiten.

• Medikamentöse Therapie

• Implantation von Herzklappen

• Unterstützung durch technische Hilfsmittel

• Entzündung des Herzmuskels

• Psychosomatische Aspekte der Herzinsuffizienz

"Die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz basiert auf drei Medikamentengruppen, die in der Erstlinie eingesetzt werden", erklärt Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael M. Hirschl, Vorstand der Abteilung für Innere Medizin im Landesklinikum Zwettl, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Diese sind:

• Antiotensin-converting-enzyme-Inhibitoren (ACE-Hemmer)/AT2-Blocker
• Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) 
• Betablocker

Eine häufig, meist im Laufe des Lebens erworbene Erkrankung ist der Herzklappenfehler. Eine oder mehrere von insgesamt vier Herzklappen sind dabei entweder verengt, verkalkt oder undicht. Stößt die medikamente Behandlung an ihre Grenzen, müssen die defekten Klappen entweder repariert oder ersetzt werden. "In den letzten Jahren gewinnt die sogenannte kathetergesteuerte Klappenimplantation oder -reparatur ohne Eröffnung des Brustkorbs immer mehr an Bedeutung", berichtet OA Dr. Paul Vock MSc, 1. Oberarzt der Abteilung für Innere Medizin 3, Kardiologie Universitätsklinikum St. Pölten. Am häufigsten ist eine Intervention bei Aortenklappenstenose und Mitralklappeninsuffizienz erforderlich.

• Aortenklappenstenose: Neben dem traditionellen herzchirurgisch durchgeführten operativen Aortenklappenersatz am offenen Brustkorb etabliert sich zunehmend die kathetergeführte Aortenklappenimplantation (TAVI), bei der biologische und künstliche Anteile kombiniert werden.
• Mitralklappeninsuffizienz: Neben herkömmlichen chirurgischen Verfahren gewinnt die kathetergesteuerte Intervention wie etwa der sogenannte MitraClip an Bedeutung. Wichtige Voraussetzungen für den Einsatz dieser Methode sind nicht zu sehr verkalkte Klappe sowie nicht zu stark zerstörte Segel.

"Bei unzureichend erfolgreicher medikamentöser Therapie stehen zur Behandlung von Herzinsuffizienz verschiedene technische Optionen zur Auswahl", erläutert OA Dr. Christian Wollmann, Oberarzt in der Abteilung für Innere Medizin 3 Ambulanz Kardiologie, Universitätsklinikum St. Pölten:

• Herzschrittmacher heben durch Abgabe schwacher Stromimpulse an die Herzmuskulatur eine zu langsame Herzfrequenz auf ein programmierbares unteres Niveau an. 
• Defibrillatoren sollen lebensbedrohliche, zu schnelle Herzrhythmusstörungen beenden. Im Falle von regelmäßigen Störungen wird primär versucht, die Rhythmusstörung mittels mehrerer hochfrequenter Schrittmacherimpulse (schmerzfrei) zu beenden. Gelingt dies nicht oder liegt Kammerflimmern vor, wird die Rhythmusstörung durch einen Schock beendet. Moderne Defibrillatoren können in der Regel alles, was ein entsprechendes Schrittmachersystem kann, aber nicht umgekehrt.
• Ziel der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) ist es, mithilfe einer dritten Elektrode eine simultane Stimulation zu erreichen. Damit kann im günstigsten Fall die Auswurfleistung des linken Herzens verbessert werden. Sie kann je nach Bedarf mit einem Schrittmacher oder einem Defibrillator kombiniert werden. Grundsätzlich sollte bei jedem Patienten mit bekannter Herzerkrankung, Linksschenkelblock und Herzinsuffizienz-Symptomatik an die Möglichkeit einer CRT-Indikation mit/ohne Defibrillator gedacht werden. 

Entzündungen des Herzmuskels oder des Herzbeutels können durch ein breites Spektrum an Infektionserregern (v.a. Viren), aber auch durch nicht-infektiöse immunologische Erkrankungen ausgelöst werden. "Myokarditis tritt überwiegend bei jungen Männern auf und stellt bei Wettkampfathleten Todesursache Nummer 3 mit plötzlichem Herztod dar", erklärt Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Facharzt für Innere Medizin, ZFA für Infektionen & Tropenmedizin, Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin der MedUni Wien/AKH Wien. Das Spektrum der möglichen Beschwerden reicht von asymptomatisch (d.h. ohne Beschwerden) bis zum fulminanten kardiogenen Schock. Die Anfangssymptome sind uncharakteristisch, die Herzsymptomatik reicht von Herzklopfen oder -stolpern und Atemnot unter körperlicher Aktivität  über Angina pectoris bis zum Myokardinfarkt. Eckpfeiler der Therapie sind die Herzinsuffizienztherapie sowie ein absolutes Verbot von körperlichen Belastungen und Sport für mindestens drei Monate. Die Prognose einer Myokarditis ist meistens gut.

Herzinsuffizienz tritt häufig zusammen mit psychischen Beeinträchtigungen auf. "So leidet etwa ein Drittel aller herzinsuffizienten Patienten unter einer depressiven Symptomatik in unterschiedlichem Ausmaß", betont OÄ Dr. Evelyn Kunschitz, Fachärztin für Innere Medizin/Kardiologie, Psychotherapeutin, Ambulanz für spezielle Psychosomatik in der Kardiologie im Hanusch-Krankenhaus. Depression kann zur Entstehung der koronaren Herzkrankheit und somit zur häufigsten Ursache für Herzinsuffizienz beitragen. Auf der anderen Seite wirkt jede Herzkrankheit als Stressfaktor und kann damit zu psychischen Folgestörungen bis hin zu reaktiven depressiven Störungen führen.

Eine begleitende Depression bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann auch nach Kontrolle der körperlichen oder somatischen Krankheitsschwere mit einer verschlechterten Prognose einhergehen und vor allem die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Die vielfältigen Wechselwirkungen zwischen Herzinsuffizienz und Depression sind gut untersucht. Als Hauptmechanismen gelten autonom-nervöse Reaktionen über das autonome Nervensystem, neurohumorale Aktivitäten über Stresshormone sowie entzündliche Prozesse.
Laut den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz systematisch das etwaige Vorliegen einer Depression abgeklärt werden. Dazu sollten im Rahmen des Arztgesprächs zunächst folgende zwei Fragen gestellt werden:

• Haben Sie im letzten Monat oft unter Gefühlen von Niedergeschlagenheit, Depression oder Hoffnungslosigkeit gelitten?
• Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem Interesse oder Freudlosigkeit gelitten?

Bereits wenn eine dieser beiden Fragen mit "ja" beantwortet wird, liegt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Depression bei 50 Prozent. Ergänzend können weitere Fragen ngeschlossen werden, etwa nach Veränderungen des Appetits, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Schlafstörungen, Energiemangel oder auch Gedanken an Selbstschädigung oder Suizid.

Insgesamt kann durch das ärztliche Gespräch und die Miterfassung der psychischen Komorbidität eine psychosomatische Grundversorgung bei herzinsuffizienten Patienten einfach und gut durchgeführt werden. Die medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz wirkt sich nicht nur auf den körperlichen Zustand positiv aus – häufig kommt es auch zu einer leichten Verbesserung der psychischen Begleitsymptome. Darüber hinaus kann regelmäßiges körperliches Training die psychische Befindlichkeit verbessern. Weiters scheinen engmaschige Kontrollen in spezialisierten Herzinsuffizienz-Ambulanzen und das Ansprechen der Patienten auf ihr Befinden zu einer Verbesserung der Stimmungslage beizutragen. Besonders gute Erfolge sind durch psychotherapeutische Kurzinterventionen (v.a. kognitive Verhaltenstherapie) in Kombination mit körperlichem Training zu erreichen. Bei schwer ausgeprägten psychischen Veränderungen können auch Psychopharmaka zum Einsatz kommen. Zusätzlich hat die Mitbetreuung von Angehörigen einen hohen Stellenwert.

Vortrag vom 21.3.2019 in Graz