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Leberkrebs (Hepatozelluläres Karzinom, HCC)

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Leberkrebs entwickelt sich in über 90 % der Fälle aus einer Leberzirrhose. (ag visuell - Fotolia.com)

Der Begriff Leberkrebs ist eine umgangssprachlich weit verbreitete, aber ungenaue Bezeichnung, womit in vielen Fällen das primäre Leberzellkarzinom gemeint ist. Die folgenden Ausführungen verwenden den Ausdruck Leberkrebs für das Leberzellkarzinom.

Der Leberkrebs (HCC) ist in Österreich im Vergleich zu asiatischen oder afrikanischen Ländern eher selten. Weltweit ist das HCC der fünfhäufigste maligne Tumor und die zweithäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle. Es sind mehr Männer als Frauen vom HCC betroffen. Hepatitis B, Hepatitis C, Alkoholismus und zunehmend Fettleber durch Adipositas sind die führenden Ursachen und Auslöser. Leberkrebs-Symptome können Druckschmerzen im Oberbauch und Leistungsminderung sein. Durch die unspezifischen und oft erst spät auftretenden Symptome ist die gezielte Suche nach HCC in Hochrisikogruppen wie Patienten mit Leberzirrhose sinnvoll und wichtig, um die Erkrankung in einem möglichst frühen Stadium zu diagnostizieren. Nur in frühen Stadien ist eine Heilung möglich.

Häufigkeit

An Leberkrebs (HCC) erkranken in Österreich jährlich etwa 800 Menschen, zwei Drittel davon sind Männer.

 

Die Leber - Aufbau und Funktion

Die menschliche Leber ist etwa 1,5 Kilogramm schwer und besteht aus 2 verschieden großen Lappen, die wiederrum in Segmente unterteilt werden. Als größte Drüse unseres Körpers produziert sie etwa 600 ml Gallensaft pro Tag. Durch diese Flüssigkeit werden Gallensäuren, Cholesterin und Phospholipide ausgeschieden. Die Gallensäuren werden im Darm vor allem zur Verstoffwechslung von Fetten benötigt und ein Großteil wird daher im letzten Teil des Dünndarms wiederaufgenommen. Mit der Galle werden aber auch sehr viele Medikamentenabbauprodukte und andere Stoffwechselprodukte in den Darm ausgeschieden. Die Leber erkennt und schützt uns auch vor feindlichen Eindringlingen, wie Viren, Bakterien und erfüllt eine zentrale Aufgabe in der Immunabwehr des Organismus. Durch Ihre zentrale Lage im Verdauungstrakt und ihre Funktionen ist sie ein zentrales Stoffwechselorgan durch wichtige Funktionen im Eiweiß-, Fett-, und Kohlenhydratstoffwechsel.

 

Die Leber kann Kohlenhydrate in Form von Glycogen speichern und bei Bedarf wieder mobilisieren, damit diese in Form von Zucker (z.B. Glucose) wieder anderen Körperzellen zur Verfügung stehen. Auch im Fettstoffwechsel nimmt die Leber eine zentrale Rolle ein, da sie durch die Synthese von Gallensäuren die Aufnahme von Fetten im Darm steuert und andererseits Fett aufnehmen und verstoffwechseln aber auch speichern kann. Letztendlich ist die Leber die größte "Proteinfabrik" des Körpers und zentrale Eiweißmoleküle wie Albumin und Blutgerinnungsfaktoren werden zu großen Teilen in der Leber synthetisiert und bereitgestellt.

Ursachen und Risikofaktoren für Leberkrebs (HCC)

In über 90% der Fälle entsteht der Leberkrebs in einer chronisch vorgeschädigten Leber –in einer Leberzirrhose oder einer höhergradigen Leberfibrose. Eine chronische Lebererkrankung entwickelt sich meist aus einer chronischen Entzündung. Die häufigsten Ursachen sind die alkoholische oder die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, Hepatitis B und C. Seltener sind angeborene Lebererkrankungen, Autoimmunerkrankungen oder Erkrankungen der Lebergefäße Ursache für eine Leberzirrhose. Unter einer Leberzirrhose versteht man den zunehmenden bindegewebigen Umbau des normalen Lebergewebes, was einerseits zu einer verminderten Organfunktion führt und andererseits zu einem Bluthochdruck im Strömungsgebiet der Pfortader, die das Blut aus dem Darm in die Leber führt. Insbesondere die Anzahl der Leberkrebs-Fälle, die auf Basis einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung entstehen, nimmt stark zu. Oft tritt hier der Leberkrebs schon vor der Entwicklung der Leberzirrhose (also noch im Stadium der Leberfibrose).

Symptome bei Leberkrebs (HCC)

Es gibt kein typisches Leitsymptom für Leberkrebs. Auch die Leberzirrhose ist relativ symptomarm. Folgende Beschwerden können, müssen aber nicht, auf eine Lebererkrankung hindeuten:

 

  • Schmerzen im Oberbauch, Druckgefühl
  • Schwäche, Müdigkeit
  • Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme
  • Gelbfärbung der Haut und Augen
  • Blutungsneigung

Diagnose

Nach genauer Anamnese (Arzt-Patienten-Gespräch) folgt eine eingehende körperliche Untersuchung und die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung der Oberbauchorgane. In spezialisierten Zentren kann mittels einer speziellen Ultraschalluntersuchung die Lebersteifigkeit gemessen werden die eine Aussage über den Fibrosegrad der Leber zulässt.

 

Laboruntersuchung

Die Bestimmung von sogenannten Leberfunktionsparametern (ALT, AST, Bilirubin, Gamma-GT, Thrombozytenzahl, Serumalbumin, Blutgerinnungsparameter) gibt einen ersten Hinweis auf mögliche Entzündung oder Funktionseinschränkungen der Leber. Die Bestimmung oben angeführter Serumtests ermöglicht dem erfahrenen Arzt in vielen Fällen bereits eine erste Zuordnung des Krankheitsbildes. Die Bestimmung von Tumormarkern wie Alpha-1-Fetoprotein (AFP) kann bei deutlicher Erhöhung und gleichzeitigem Vorliegen eines Leberrundherdes in einem bildgebenden Verfahren diagnostisch wegweisend sein. Ein negativer Serumnachweis von AFP schließt aber ein HCC nicht aus. Generell weisen die aktuell verfügbaren Serumtumormarker bei HCC eine zu geringe Testgenauigkeit auf. Weiterführend sind dann weitere Bluttests notwendig, um die Ursache und den Schweregrad der Lebererkrankung zu bestimmen.

 

Bildgebende Verfahren

  • Ultraschalluntersuchung: Mittels Ultraschalluntersuchung kann der Arzt schmerzfrei, wiederholt und ohne Strahlenbelastung die Leber hinsichtlich des Vorliegens eines Leberrundherds untersuchen. Die Untersuchung gibt auch wertvolle Aussagen über das mögliche Vorliegen eines Pfortaderhochdrucks und kann so entscheidend zur Risikoeinschätzung von Leberkranken beitragen. Die Untersuchung kann jedoch durch körperliche Gegebenheiten (starke Fettleibigkeit, Blähungen) in ihrer Aussagekraft eingeschränkt sein. Die Ultraschalluntersuchung der Leber stellt in erfahrenen Händen einen sehr wichtigen Pfeiler in der frühen Diagnostik eines HCC dar.
     
  • Computertomographie (CT) und Magnetresonanz-Tomographie (MRT): sowohl CT, als auch MRT sind als ergänzend zur Ultraschalluntersuchung zu betrachten und ermöglichen im Falle des Vorliegens einer Leberzirrhoseoft bereits ohne Entnahme einer Gewebsprobe bei typischem Verhalten eines Leberrundherdes nach Gabe von Kontrastmitteln eine definitive Diagnose eines Leberkrebs. Entscheidend für die Untersuchungsqualität ist aber die Verwendung hoch spezifischer Untersuchungsprotokolle durch spezialisierte Radiologen sowie die Mitarbeit der PatientInnen (Atemkommandos befolgen).
     
  • Gewebeentnahme (Biopsie): Durch eine Biopsie ist eine feingewebliche (histologische) Untersuchung von Tumorgewebe unter dem Mikroskop möglich. Mithilfe von Ultraschall- oder CT-Untersuchung wird mit einer feinen Nadel Gewebe aus der betroffenen Region von außen durch die Bauchdecke entnommen und unter dem Mikroskop untersucht. Die Untersuchung wird unter lokaler Betäubung durchgeführt. Diese Untersuchung ist insbesondere beim Fehlen sicherer diagnostischer klinischer Zeichen einer Leberzirrhosenotwendig oder wenn die bildgebenden Verfahren unklare Untersuchungskonstellationen ergaben.

Aufgrund der fehlendern klinischen Symptome des Leberkrebses müssen Hochrisiko-PatientInnen (bekannte Leberzirrhose oder höhergradige Leberfibrose insbesondere bei Hepatitis B) in ein Surveillance (Überwachungs) Programm eingeschlossen werden. Hierzu sollen alle 6 Monate Ultraschalluntersuchungen der Leber und bei schlechten Untersuchungsbedingungen oder unklaren Befunden CT/MR Untersuchungen durchgeführt werden. Nur so können HCCs in frühen Stadien erkannt werden.

 

Tumorstadien

Aktuell werden Leberzellkarzinome klinisch nach der sogenannten Barcelona-Klassifikation eingeteilt. Diese Stadieneinteilung nimmt neben der Tumorgröße und der Leberfunktion auch auf Begleiterkrankungen und das Allgemeinbefinden Rücksicht. Durch Einbeziehung der bekannten Überlebenszeiträume verschiedener Tumorstadien ist so eine stadiengerechte Therapie möglich und hat sich klinisch als sehr hilfreich erwiesen.

Therapie

 Zur Therapie von Leberkrebs stehen derzeit folgende Optionen zur Verfügung:

  • Operation (Leberteilentfernung oder Lebertransplantation)
  • Radiofrequenzablation (RFA)
  • Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
  • Medikamentöse Therapie (zum Beispiel Multikinasehemmer)

 

Operation

Operationen von Lebertumoren sollten ausschließlich in spezialisierten Zentren mit interdisziplinärem Management erfolgen. Eine stadiengerechte Therapie in Form eines chirurgischen Vorgehens ist immer in einem spezialisierten Tumorboard zu planen, das LeberchirurgInnen, HepatologInnen, RadiologInnen, OnkologInnen und PathologInnen umfasst. Möglich ist eine chirurgische Entfernung eines HCC nur, wenn ausreichend funktionsfähiges Lebergewebe verbleibt, um die Organfunktion aufrechtzuerhalten. Die Entwicklung von schonenden laparoskopischen Verfahren („Knopflochchirurgie“) führt zu guten operativen Ergebnissen bei gleichzeitiger Reduktion der Komplikationsrate und kürzeren Spitalsaufenthalten.

 

Lebertransplantation

Eine Lebertransplantation kommt infrage, wenn zusätzlich eine Leberzirrhosevorliegt, jedoch der Tumor noch keine Metastasen gebildet hat. Die Möglichkeit einer Lebertransplantation hängt in erster Linie von Größe und Anzahl der Tumorherde sowie dem Allgemeinzustand und dem Alter des Patienten ab.

 

Die Chemotherapie

Eine systemische Chemotherapie spielt bei HCC keine Rolle. Chemotherapeutika kommen aber im Rahmen von radiologisch-interventionellen Verfahren zum Einsatz.

 

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Die transarterielle Chemoembolisation ist eine lokale Therapieoption, die das Tumorwachstum hemmen kann, aber keine Heilung erzielen kann. Bei diesem minimal-invasiven Verfahren wird Chemotherapie mit radiologischem Verfahren kombiniert. Mit Hilfe eines Kontrastmittels wird die Leberarterie dargestellt. Dadurch wird das den Tumor durchblutende Gefäß sichtbar gemacht, sodass in weiterer Folge ein Chemotherapeutikum in den Tumor eingebracht werden kann, der das Wachstum bösartiger Zellen hemmt und sie zum Absterben bringen kann. Diese Methode wird auch bei Patienten angewandt, die für eine Lebertransplantation in Frage kommen, um ein Tumorwachstum innerhalb der Wartezeit zur Lebertransplantation hintanzuhalten. In vielen Fällen kommt die TACE zum Einsatz, wenn keine Möglichkeit einer Lebertransplantation oder chirurgischen Entfernung des Tumors besteht, aber die Leberfunktion noch einigermaßen gewahrt ist. Durch dieses palliative Vorgehen kann die Überlebenszeit von Patienten mit inoperablem, nicht transplantablem HCC deutlich erhöht werden.

 

Radiofrequenzablation

Die Radiofrequenzablation wird unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle durchgeführt. Bei der Radiofrequenzablation wird der Tumor lokal im Wesentlichen durch Hitzeentstehung zerstört. Dabei wird eine Nadelelektrode über die Haut im Tumor platziert. Durch den Energiefluss entsteht Hitze, die das Tumorgewebe zerstört, indem es ihn gewissermaßen "verkocht". Auch dieses Verfahren kann bei geeigneten Patienten sehr gute Ergebnisse liefern und ist bei sehr kleinen Tumoren und bei günstiger Lokalisation als Alternative zur Operation zu sehen. Andere Methoden, wie zum Beispiel die Mikrowellenablation, sind vermutlich gleich effektiv, wurden aber noch nicht ausreichend klinisch getestet.

 

Systemische Therapie des HCC

Der Einsatz von klassischen systemischen Chemotherapien ist bei HCC durch das geringe Therapieansprechen dieses Tumors und durch die eingeschränkte Leberfunktion bei oft vorliegender Leberzirrhose stark limitiert. Daher wurden starke Anstrengungen zur Entwicklung neuer Therapiestrategien unternommen. Durch Aktivierung von Rezeptoren entsteht oft für Tumorzellen das Signal zum Wachstum. Die Möglichkeit einer mehr zielgerichteten Therapie peilen die sogenannten Multikinasehemmer für Krebszellen an. Aktuell (Stand 8/2018) sind in Österreich Sorafenib und Regorafenib als Erst- bzw Zweitlinientherapie bei fortgeschrittenem HCC zugelassen. Weitere molekulargezielte Therapien (Lenvatinib, Cabozantinib, Ramucirumab) konnten bereits in Phase-III-Studien überzeugen, und ihre Zulassung für das HCC wird in den kommenden Monaten erwartet.

Die Immuntherapie, die jene Mechanismen blockieren, die Tumoren verwenden, um das Immunsystem in seiner Funktion zu unterdrücken, gehört bereits bei verschiedenen malignen Erkrankungen zu den Standardtherapien.  Auch beim HCC wird die Wertigkeit ovn Immuntherapien zunehmend in klinischen Studien geprüft. In den USA wurde der Checkpoint-Inhibitor Nivolumab bereits in der Zweitlinie als erste Immuntherapie für das HCC zugelassen.

 

SIRT (Selective Internal Radiation Therapy)

SIRT ist ein modernes Verfahren, das vor allem bei Lebermetastasen zur Anwendung kommt, aber auch bei HCC von Interesse ist. Im Zuge der Behandlung wird eine radioaktive Substanz direkt in die die Leber versorgenden Gefäße eingebracht. Durch das Einspritzen dieser Substanzen werden Tumore einer lokal hohen Strahlendosis ausgesetzt und gleichzeitig Tumorgefäße verschlossen. Bisher gibt es noch nicht ausreichend Daten um diese Therapie generell zu empfehlen.

AUTOR


Dr. Doris Simhofer
REDAKTIONELLE BEARBEITUNG


Margit Koudelka


ERSTELLUNGSDATUM


09.12.2013
MEDIZINISCHER EXPERTE
Assoz. Prof. Dr. med. Vanessa Stadlbauer-Köllner
Foto (c): Prof. Dr. Vanessa Stadlbauer-Köllner (privat)
Fachärztin für Innere Medizin, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Graz
QUELLEN
Kompendium Internistische Onkologie, H.-J. Schmoll et al. (Hrsg.), Springer Medizin Verlag, 4, Auflage, Heidelberg, 2006
G. Folprecht, S. Frick: Leberkarzinom. In: W. Dornoff et al. (Hrsg.): Taschenbuch Onkologie 2010. Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag, Germering bei München, 2010

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