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Hernie (Weichteilbruch)

Hernie
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Die häufigsten Ursachen für einen Weichteilbruch sind bindegewebige Schwachstellen in der Bauchwand. (svershinsky - Shutterstock.com)

Hernien, im Volksmund auch "Bruch" genannt, gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der Allgemeinchirurgie.

Es handelt sich dabei um angeborene oder erworbene Lücken in der Bauchdecke oder im Zwerchfell, durch die sich Baucheingeweide ausstülpen können. Der Leistenbruch ist mit rund 75% aller Brüche die mit Abstand häufigste Hernienform und betrifft in 9 von 10 Fällen das männliche Geschlecht. Die häufigste Form des Bauchwandbruches ist der Nabelbruch. Weiters gibt es epigastrische Brüche, die in der Mittellinie im Oberbauch auftreten und Narbenbrüche, die meist in der Region von Operations- oder Verletzungsnarben infolge von Zug- und Druckbelastungen auftreten.

Brüche, die neben einem künstlichen Darmausgang für Stuhl oder Harn entstehen, nennt man Parastomalhernien. Zur Vermeidung der zu erwartenden Größenzunahme und auch um Komplikationen zu verhindern, beispielsweise die Einklemmung von Eingeweiden wie Darmwandanteilen, sollten Hernien im Allgemeinen operativ versorgt werden.

Symptome

Erste Symptome können ziehende Schmerzen vor allem bei Belastung sein. Mit zunehmender Größe des Bruchs kommt es zur Vorwölbung oder Schwellung in der betroffenen Region, die sich besonders beim Husten, Pressen oder Niesen bemerkbar macht. Plötzlich einsetzende heftige Schmerzen verbunden mit einer nicht reponiblen (zurückdrängbaren) Schwellung erfordern immer eine rasche ärztliche Abklärung, da es sich hierbei um eine Einklemmung mit Darmgefährdung und Lebensbedrohlichkeit handeln könnte.

Diagnostik

Die Diagnose einer Hernie kann in aller Regel durch eine einfache und schmerzfreie körperliche Untersuchung gestellt werden. Bei unklarem klinischem Befund oder bei sehr kleinen Brüchen kann ergänzend eine Ultraschalluntersuchung rasch Gewissheit bringen. Zur exakten Operationsplanung großer, komplexer Bauchwandbrüche ist allerdings oftmals eine dynamische Bauchdecken-Computertomographie oder selten eine Magnetresonanz-Tomographie erforderlich.

Therapie

In der modernen Hernienchirurgie sollte man nicht mehr von Standardverfahren zur operativen Versorgung bestimmter Bruchformen sprechen. Vielmehr stehen heute dem erfahrenen Chirurgen eine Vielzahl an Operationsverfahren und Materialien zur Verfügung, aus denen er individuell je nach Gegebenheiten und Bedürfnissen des Patienten die geeignete Variante auswählen kann.

 

Leistenbruch (Hernia inguinalis) und Schenkelbruch (Hernia femoralis)

In der Versorgung des Leistenbruchs haben netzgestützte Verfahren die früher oft angewandten nahtgestützten Verfahren weitgehend abgelöst. Der Vorteil dieser Verfahren liegt im spannungsfreien Bruchlückenverschluss bzw. dessen Überbrückung, sowie in der geringeren Rezidivrate. Das Netz kann hierbei sowohl „offen“, dass heißt über einen kleinen Schnitt in der Leistenregion eingebracht werden – entweder präfaszial (Verfahren nach Lichtenstein) oder präperitoneal (TIPP). Die präperitoneale Netzlage kann auch laparoskopisch minimal-invasiv (Schlüssellochmethode) über die Bauchhöhle (TAPP) bzw. über die Bauchdecke (TEP) realisiert werden. Die zuletzt genannten Methoden eignen sich vor allem bei beidseitigen Leistenbrüchen, bei Frauen sowie im Rezidivfall (Rückfall). Auch sportlich aktive Personen können von solchen minimal-invasiven Verfahren profitieren, da die postoperativ einzuhaltende Schonungsphase in der Regel etwas kürzer ist und je nach körperlichen Ansprüchen 2 bis 6 Wochen betragen kann.

Nahtgestützte Verfahren werden weiterhin bei Kindern (Bruchsackligatur nach Grob) und Jugendlichen (Einengung des inneren Leistenkanals nach Marcy, Zimmermann) oder jungen Erwachsenen bei kleinen Brüchen bzw. stabilen Gewebsverhältnissen (Shouldice, Desarda) sicher und erfolgreich angewandt.

 

Schmerzsyndrome nach leistenhernienchirurgischen Eingriffen

Dieses Problem ist in bis zu 10% der Fälle vorhanden und kann in ca. 2% zu massiver Einschränkung der Lebensqualität führen. Eine umfassende Diagnostik und eine medikamentöse bzw. krankengymnastische Therapie ist nötig. Wenn alle konservativen Maßnahmen fehlschlagen, kann eine Operation an den Leistennerven zielführend sein. Selbige ist heutzutage in spezialisierten Zentren knopfloch-chirurgisch möglich. 

 

Nabel- (Umbilikalhernien) und epigastrische Hernien

Je nach Größe des Bruches, Beschaffenheit der Bauchwand (Rektusdiastase) und patientenabhängiger Faktoren wie zum Beispiel Übergewicht, werden Nahtverfahren oder netzgestützte offene bzw. laparoskopische (minimal-invasive) Verfahren angewendet.

 

Narbenhernien (Hernia cicatricea)

Narbenhernien sollten, mit wenigen Ausnahmen, heutzutage stets mit Netzen versorgt werden. Diese, in Studien gut überprüften, nicht resorbierbaren, großporigen, monofilamentären oder sich selbst auflösenden Netze auf synthetischer Basis können entweder offen oder laparoskopisch implantiert werden, wobei grundsätzlich unterschiedliche Techniken der Netzpositionierung bezogen auf die Bauchwandschichten möglich sind. Beim „Onlay“ wird das Netz auf die vordere Bauchwandfaszie platziert. Das „Sublay“-Verfahren beschreibt eine Netzlage hinter der Muskulatur und die „IPOM“-Methode charakterisiert sich durch eine Netzposition innen am Bauchfell. Derzeit besteht ein klarer Trend zur extraperitonealen Netzplatzierung mit Verzicht auf penetrierende Fixationen und funktionell-anatomischer Rekonstruktion der Bauchwand, wobei all das über Mini-Schnitte (minimal-invasiv bzw. laparo-endoskopisch) mit modernster Technik und Experten-Know-how möglich ist.

 

Zur Versorgung komplexer Bauchwanddefekte mit weit auseinandergedrängten Faszien (Binde- und Stützgewebe) und Muskelrändern sind zusätzlich oft sogenannte Komponentenseparationen der vorderen oder hinteren seitlichen Bauchwandanteile zur spannungsfreien Bauchdeckenrekonstruktion erforderlich. Hierbei werden nach modernsten Gesichtspunkten innervierte, also funktionell aktive Muskel und bindegewebige Komponenten möglichst schonend getrennt und verschoben, um die auseinandergedrängten Bruchlückenränder wieder anzunähern.

Je nach Bruchgröße, Begleiterkrankungen, Zustand der Bauchmuskulatur und Aktivitätsgrad des Patienten bedarf es also immer eines individuellen, maßgeschneiderten Behandlungskonzeptes, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten.

 

Parastomalhernien

Parastomalhernien stellen ein häufiges Problem vor allem bei dauerhaft angelegten künstlichen Darmausgängen oder Harnableitungen dar. Neuerdings stehen zur Versorgung solcher Brüche speziell vorgeformte, tunnelförmige 3D-Netze zur Verfügung.

 

Zwerchfellbruch (Hiatushernie) und Refluxkrankheit

Zwerchfellbrüche sind häufig mit krankhaftem Sodbrennen, Schmerzen hinter dem Brustbein, Aufstoßen, Räusperzwang und schlechtem Atem bis hin zu Heiserkeit und sogar Schluckstörungen vergesellschaftet. Eine umfassende Abklärung unter stationären Bedingungen mit Magenspiegelung, Säure- und Druckmessungen ist hierbei nötig, um eine Therapieempfehlung ableiten zu können. Die Bandbreite reicht von medikamentöser über endoskopische bis hin zur operativen Behandlung.

 

Konditionierungsmaßnahmen

Vor der Operation komplexer Fälle müssen gelegentlich Maßnahmen ergriffen werden, die den definitiven Hernienverschluss erleichtern. Zum Beispiel wird Botox in die seitliche Bauchwand eingebracht, um die Dehnbarkeit der Muskulatur zu erhöhen und den Durchmesser des Rumpfes zu vergrößern und/oder ein sogenanntes Pneumoperitoneum angelegt. Das bedeutet: die Insufflation (Einblasung) von Luft in die Bauchhöhle, um durch Änderung der Druckverhältnisse das Volumen der Bauchhöhle zu vergrößern. Des Weiteren wird die Vorbereitung des Patienten mit Einflussnahme auf Gewichtsreduktion, Blutzuckereinstellung, Mangelernährung, Rauchstopp etc. immer wichtiger, um gute Ergebnisse der operativen Hernienchirurgie mit niedrigen Komplikations- und Rückfallraten zu erzielen.

Was kann der Betroffene zusätzlich tun?

Wurde eine Hernie diagnostiziert, so müssen in erster Linie die Empfehlungen des Arztes genau befolgt werden – vor allem hinsichtlich schwerer körperlicher Betätigung/Arbeit und Sport. Ein Bauchwandmieder kann hilfreich sein. Bruchbänder, die punktuellen Druck auf die Leisten ausüben, sollen vermieden werden, da sie Hautschädigungen verursachen können und Einklemmungen nicht verlässlich verhindern. Alles, was den Druck in der Bauchhöhle erhöht, sollte möglichst gemieden werden. Menschen, die unter Obstipation (Verstopfung) leiden, sollten z. B. durch Ernährungsumstellung versuchen, einen normalen Stuhlgang zu erreichen. Prostataveränderungen, die das Wasserlassen erschweren, gehören behandelt. Übergewichtige sollten sich außerdem um eine Optimierung des Körpergewichtes bemühen und einen Body-Mass-Index unter 35 erreichen. Raucher und schlecht eingestellte Diabetiker haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Wundkomplikationen. Medikamente zur Blutverdünnung müssen mitunter nach Absprache mit dem behandelnden Arzt zeitgerecht vor der Operation abgesetzt werden.

AUTOR


Margit Koudelka/OA Priv.-Doz. Dr. Gernot Köhler
REDAKTIONELLE BEARBEITUNG


Mag. Marie-Thérèse Fleischer, BSc


ERSTELLUNGS-/
ÄNDERUNGSDATUM


15.07.2014 / 07.01.2020
MEDIZINISCHER EXPERTE
OA Priv.- Doz. Dr. Gernot Köhler, MSc.
OA Priv.-Doz. Dr. Gernot Köhler MSc, MBA
Foto (c): Ordensklinikum Linz
Facharzt für Allgemeinchirurgie, Facharzt für Viszeralchirurgie, Leiter des Hernien- Referenzzentrums Linz

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